Článek popisuje případ torze sleziny u pětiletého šarpeje. Choroba se projevila akutně apatií, anemií a polydipsií. Jako terapie byla zvolena okamžitá splenektomie, které předcházela stabilizace pacienta a transfúze krve. Slezina byla zcela nekrotická. V diskuzi je dále pojednáno o etiologii, diagnostice a léčbě  torze sleziny se zaměřením na případy nesouvisející s torzí žaludku.

Torze sleziny je definovaná jako její otočení okolo cévní stopky. Setkáváme se s ní nejčastěji u velkých plemen psů s hlubokým hrudníkem, jako je německá doga. Choroba může probíhat akutně nebo chronicky. Metodou léčby je vždy splenektomie, u pacientů v šoku musí být provedena ihned po stabilizaci pacienta. Prognóza po úspěšné operaci je obecně dobrá, může však být zhoršena komplikacemi choroby (sepse, DIC, peritonitis apod.).

POPIS PŘÍPADU

Pacient (pes Hugo, šarpej, samec, stáří 5 let, váha 27 kg) se na naší klinice léčil s kožními problémy (intertrigo). Při poslední kontrole majitel uvedl, že od rána u pacienta pozoruje mírnou apatii a polydipsii. Klinickým vyšetřením byly zjištěny normální hodnoty triasu, sliznice byly mírně anemické. Auskultační nález byl normální, břišní dutina neprohmatná. Distenze abdomenu nebyla pozorována. Doporučili jsme odběr krve a vyšetření moči následující den. Druhý den ráno se celkový stav pacienta nezměnil, jen polydipsie slábla, apatie a anemie sliznic přetrvávala. Vyšetření krve přineslo následující výsledky: urea 6,44 mmol/l, kreatinin 82 umol/l , glukóza 7,8 mmol/l, Ca 2,08 mmol/l, P 0,89 mmol/l, bilirubin celkový 2,08 umol/l , ALT 0,92 ukat/l, GMT 0,02 ukat/l, ALP 1,39 ukat/l, celková bílkovina 54 g/l, albumin 23 g/l., leukocyty 39,3 G/l, erytrocyty 2,22 T/l , hemoglobin 48 g/l, hematokrit 14,7%, trombocyty 143 G/l, neutrofilní granulocyty 84% ( z toho 7% tyče), monocyty 10%, lymfocyty 6%. Vyšetření moči ukázalo hyperstenurii (1055 kg/m3 ), pH 8, leukocyturii (50 leukocytů/ zorné pole při 400x zvětšení) a ojedinělé krystaly struvitu.

Výsledky vyšetření ukazovaly na pravděpodobně akutní ztrátu krve, možný zánětlivý proces a močovou infekci. Proto bylo provedeno rentgenologické vyšetření břišní i hrudní dutiny a sonografické vyšetření břišní dutiny.

Rentgenologické vyšetření hrudníku přineslo fyziologický nález. Rentgenologickým vyšetřením břišní dutiny byla zjištěna celková ztráta detailu způsobená abdominální efúzí a masa v oblasti mezogastria, která odsouvala střevní kličky výrazně kaudodorzálně (viz. foto). Sonografické vyšetření prokázalo menší množství volné tekutiny v břišní dutině a výrazně difúzně zvětšenou slabě hypoechogenní slezinu uloženou nefyziologicky v oblasti mezi levým kyčelním hrbolem a kaudálním pólem pravé ledviny. „Septa“ popisovaná jako příznak torze sleziny nebyla pozorována. Prostata, močový měchýř, ledviny a játra byly bez patologického nálezu.

Diferenciálně diagnosticky byly zvažovány všechny příčiny akutní anemie (krvácení do tělních dutin, akutní hemolýza, ), neutrofilní leukocytózy (infekce, trauma a nekróza tkání, absces) a splenomegalie (torze sleziny, AIHA, nádorová onemocnění- především lymfom, hypersplenismus, sepse, supurativní splenitida). Diferenciální diagnostika syndromu polyurie/polydipsie nebyla zvažována vzhledem k přechodnému charakteru polydipsie a k vysoké hustotě moči. Polydipsie byla pravděpodobně způsobena akutní ztrátou krve, která byla sekvestrovaná ve slezině. Vzhledem k normálním jaterním testům a hladině bilirubinu, k abnormální splenomegalii a k nefyziologickému uložení sleziny byla jako definitivní diagnóza stanovena torze sleziny.

Jako léčba byla doporučena splenektomie. Před operací a během ní byl pacient stabilizován i.v. infúzí 0,9% NaCl. Vzhledem k velmi nízké hodnotě hematokritu byla podána transfuze 400 ml plné krve. K anestezii jsme použili kombinaci medetomidin (Domitor inj.) 0,015 mg/kg i.v., butorfanol (Butomidor inj.) 0,2mg/kg i.v. a propofol (Recofol inj.) 1mg/kg i.v. a následně 0,5mg/kg i.v. dle potřeby k dosažení potřebné hloubky anestezie. Anestezie byla zvolena s ohledem na úspěšnou stabilizaci pacienta. K urychlení probuzení po operaci jsme podali yohimbin 0,1mg/kg i.m. Jako antibiotická clona byl podán amoxicilin klavulanát (Augmentin inj. sicc.) v dávce 20 mg/kg i.v. K pooperační analgezii byl použit meloxicam v dávce 0,1mg/kg. Laparotomii jsme provedli řezem v linea alba v rozsahu cca 5 cm od konce processus xiphoideus až k bázi prepucia. V břišní dutině jsme nalezli krvavě zabarvenou serózní efúzi. Slezina byla výrazně zvětšená, černofialová, zabalená do nekroticky změněného omenta. Po ligatuře větví arteria a vena lienalis jsme provedli resekci sleziny. Spolu s ní jsme odstranili i poškozenou část omenta. V některých z přetínaných cév byla již sražená krev. Břišní dutinu jsme uzavřeli jednoduchým uzlíčkovým stehem materiálem Chirlac 3,5 metric, podkoží pokračovacím stehem materiálem Chirlac 2 metric a kůži opět jednoduchým uzlíčkovým stehem monofilamentním Silonem 3 metric. Druhý den po operaci byl pacient aktivní, přijímal tekutiny, klinickým vyšetřením nebyly zjištěny odchylky od normálu. Profylaktická antibiotika (amoxicilin klavulanát, Augmentin tbl.) byla podávána ještě 5 dní perorálně. Desátý den byly odstraněny kožní stehy.

DISKUZE

Torze sleziny u psů není příliš časté onemocnění. Setkáváme se s ním nejvíce v souvislosti s torzí žaludku u velkých plemen psů. Predisponovanými plemeny jsou německý ovčák a německá doga.

Etiologie choroby (s výjimkou pacientů se současnou torzí žaludku) není zcela vyjasněná. Uvažuje se o kongenitálních nebo posttraumatických anomáliích závěsného aparátu. Druhá možnost je parciální torze žaludku, po které se žaludek spontánně navrací do původní polohy a následně dochází k torzi sleziny. V důsledku přetočení sleziny dochází k okluzi vena lienalis, zatímco arteria lienalis je částečně průchodná, nastává kongesce sleziny a mohou vznikat tromby.

Choroba může probíhat akutně nebo chronicky, od jednoho dne do tří týdnů. V anamnéze se nejčastěji setkáváme s  apatií, anorexií, bolestivostí nebo zvětšením břišní dutiny, tmavou močí, zvracením a průjmem. Mezi klinickými příznaky převládají bolestivost břišní dutiny, palpačně masa v oblasti mezogastria, někdy doprovázená horečkou, dehydratací, anemií sliznic, ikterem případně projevy šoku. Laboratorní vyšetření může odhalit regenerativní anemii, leukocytózu s posunem doleva, targetové buňky, zvýšenou aktivitu ALT a ALP a hemoglobinurii. Coombsův test může být pozitivní. Vyšteřením abdominální efúze se při torzích orgánů prokazuje většinou modifikovaný transudát. Rentgenologickým vyšetřením zjistíme výraznou splenomegalii. V některých případech slezina zaujímá charakteristický tvar písmena C. V závislosti na poloze sleziny může být odtlačen fundus žaludku kaudálně, duodenum descendens a colon ascendens mediálně. V případech doprovázených abdominální efúzí se kontury orgánů ztrácí. Nepřímým vodítkem je v tomto případě změna polohy plynatých úseků střeva a žaludku. Ve slezině mohou být pozorovány někdy i radiolucentní bubliny plynu, patrně v souvislosti s anaerobní infekcí. Při sonografickém vyšetření nacházíme výrazně zvětšenou slezinu. Hilární cévy jsou dilatované. Parenchym může být normální, hypoechogenní nebo anechogenní s roztroušenými lineárními echy („septa“). Retrospektivní studie 15 případů torze sleziny ukázala v 11 případech difúzně hypoechogenní parenchym, ve 2 případech normální a ve 2 případech nepravidelně hypoechogenní. Ve 13 případech byly v hilárních cévách pozorovány hyperechogenní tromby. Vyšetření barevným dopplerem prokázalo stagnaci krve v cévách ve všech 15 případech. V nedávné době byla jako příznak torze sleziny popsána přítomnost hyperechogenní trojúhelníkové oblasti mezi cévou a parenchymem v oblasti hilu. Poloha sleziny může být změněná.

Diferenciálně diagnosticky zvažujeme ostatní příčiny splenomegalie (neoplazie, trauma, hematom, absces, autoimunitní choroba), peritoneálních efúzí (peritonitis, ascites) a jiné abdominální masy (gastrointestinální, pankreatické, renální a další). Dále lze zvažovat příčiny akutních anemií (krvácení, hemolýza, intoxikace).

Terapie torze sleziny spočívá ve splenektomii. Nepoškozenou slezinu je teoreticky možné reponovat a ponechat namístě, nelze ovšem nijak zabránit následné recidivě. U akutních pacientů je nezbytné provést operaci ihned, u chronických jí lze krátkodobě odložit. Pacienty v šoku je třeba před operací stabilizovat, při hematokritu nižším než 20% podat transfúzi krve. Vlastní splenektomie se provádí po laparotomii v linea alba. Řez vedeme od processus xiphoideus kaudálním směrem v délce dostatečné k bezpečnému vybavení sleziny. Slezina je při torzi křehká, proto je třeba s ní zacházet opatrně, aby nedošlo k ruptuře a k následnému krvácení. Dvojitě podvážeme a přetneme všechny cévy vstupující do hilu sleziny, přičemž se snažíme nepoškodit cévy zásobující fundus žaludku (arteriae gastricae breves). Mezi ligaturami přerušíme i ligamentum gastrolienale.1 Operaci zakončíme laváží břišní dutiny fyziologickým roztokem a standartní suturou břišní stěny, podkoží a kůže. Různé názory jsou na možnost vrácení sekvestrované krve do oběhu. Po repozici sleziny se při zachované průchodnosti cév většina sekvestrované krve během několika minut vrátí do oběhu.1 Tento proces lze urychlit subkapsulárními injekcemi malého množství adrenalinu. Podle dalších autorů je reponování sleziny kontraindikované kvůli riziku uvolnění trombů a následné embolie. Podle názoru autora by se k repozici a návratu krve mělo přistoupit jen u anemických pacientů za předpokladu, že příznaky choroby netrvají déle než jeden den a tkáň sleziny nejeví známky nekrózy nebo trombotizace. Je-li to možné, je vhodnější chybějící krev doplnit transfúzí ještě před zahájením operace. Vzhledem k možnému podílu částečné subklinické torze žaludku na vzniku choroby někteří autoři doporučují provést během operace ještě preventivní gastropexi. Má se tak předejít možné budoucí torzi žaludku.

Prognóza po úspěšně provedené splenektomii je obecně dobrá. Zhoršit jí mohou případné komplikace- nejčastěji DIC, sepse nebo peritonitida.

ZÁVĚR

S torzí sleziny vzniklou bez návaznosti na torzi žaludku se v praxi nesetkáváme příliš často. Pro úspěšnou léčbu je klíčové rychlé stanovení diagnózy, stabilizace často šokového pacienta a včasný chirurgický zákrok. Na případu z praxe je mimo jiné ukázáno, že torze sleziny nemusí být problémem jen u predisponovaných plemen.

LITERATURA

1. Fossum T.W. Splenic Torsion . In: Fossum T.W. Small animal Surgery, 2nd ed. St. Louis; Mosby, Inc., 2002: 454-455.
2. Neath P.J., Brockman D.J., Saunders H.M. Retrospective analysis of 19 cases of isolated torsion of the splenic pedicle in dogs . J Small Anim Pract 1997; 38:387-92.
3. Couto C.G. Splenomegaly. In: Couto C.G., Nelson R.W. Small animal internal medicine, 2nd ed. St. Louis; Mosby, Inc., 1998: 1211- 1214
4. Shelly S.M. Body cavity fluids. In: Raskin R.E, Meyer D.J. Atlas of canine and feline cytology. Philadelphia; WB Saunders Co, 2001: 192.
5. Root Ch.R. Abdominal Masses. In: Thrall D.E. Textbook of veterinary diagnostic radiology, 2nd ed. Philadelphia; WB Saunders Co, 1994: 394.
6. Saunders H.M., Neath P.J., Brockman D.J. B-mode and Doppler ultrasound imaging of the spleen with canine splenic torsion: a retrospective evaluation. Vet Radiol Ultrasound 1998; 39:349-53.
7. Mai W. The hilar perivenous hyperechoic triangle as a sign of acute splenic torsion in dogs. Vet Radiol Ultrasound 2002; 47:487-91.
8. Brass W. Slezina. In: Schebitz H., Brass W. Operace psa a kočky. Bratislava; Hajko & Hajková, 2000:261- 262
9. Kirby R. Otázky a odpovědi ve veterinární medicíně: Akutní medicína a intenzivní péče u malých zvířat. Plzeň; Medicus veterinarius, 2001: 70

MVDr. Jan Macek