Na naši kliniku byl přiveden 13 letý malý knírač, samec kastrát, s asi 3 dny trvajícím zvracením a průjmem. Klinickým vyšetřením byla zjištěna mírná kachexie, dehydratace okolo 5%, teplota 38OC, auskultací systolický srdeční šelest, palpace břišní dutiny bez patologického nálezu.
Bylo vysloveno podezření na chronické selhání ledvin a odebrána krev na hematologické a biochemické vyšetření. Výsledky vyšetření: Hematologie- erytrocyty 3,8 T/l, hematokrit 26%, hemoglobin 98 g/l, leukocyty 20 G/l (neutrofily 94%, lymfocyty 5%, monocyty 1%). Biochemie- urea 25 mmol/l, kreatinin 360 µmol/l, P 1,9 mmol/l, Ca 2,5 mmol/l, ostatní parametry se pohybovaly v rámci fyziologických norem.
Majiteli byla sdělena diagnóza selhání ledvin a doporučena další vyšetření – ultrasonografie břišní dutiny a vyšetření moči za účelem odhalení příčiny choroby.
Výsledky vyšetření: moč – pH 6, bílkovina +++, krev +++, hustota 1012 kg/m3, v sedimentu masivně leukocyty a erytrocyty; sonografie – ledviny – oboustranně hyperechogenní kůra, nezřetelné kortikomedulární spojení, ostatní orgány bez patologického nálezu (jen výrazně zmenšená prostata z důvodu kastrace).
Na základě těchto výsledků bylo vysloveno podezření na bakteriální pyelonefritidu a provedena další vyšetření – exkreční urografie a bakteriální kultivace moči. Exkreční urografie byla provedena po předchozí rehydrataci 0,9% NaCl se zvýšenou dávkou kontrastní látky Telebrix (1200 mg jodu/kg), podané jako bolus.
Prokázalo se zpomalené vylučování kontrastní látky (dobře zobrazená kůra i po 45 minutách), oboustranná dilatace ledvinné pánvičky, vymizení pseudopapil, zvětšení pravé ledviny (4x L2) a dilatace pravého ureteru (viz obr.). Bakteriologicky byla zjištěna přítomnost E.coli v množství 105 CFU/ml, citlivé na colistin a marbofloxacin.
Pacient byl léčen jednak standartní terapií selhání ledvin (dieta Hills K/D, Degan, Quamatel inj., infuzní terapie Hartmannovým roztokem a 5% glukózou) a antibiotiky (Enroxil inj. 5mg/kg 1xdenně). Asi po 5 dnech již nezvracel a normálně přijímal potravu, infuzní terapie byla ukončena a antibiotika změněna na Ciprinol 10 mg/kg 2xdenně po dobu 8 týdnů. Kontrolní vyšetření krve za 2 týdny již prokázalo plnou normalizaci hematologických i biochemických parametrů, stejně jako mikroskopické a kultivační vyšetření moči. Přibližně o rok později byl pacient utracen z důvodu neoperabilního mastocytomu III. stupně na končetině.
S bilaterální pyelonefritidou se nesetkáváme často. Popsaný případ ukazuje, že u každého pacienta s chronickým selháním ledvin je třeba pokusit se o odhalení příčiny, ačkoliv ve většině případů se to nedaří. Druhá věc, kterou lze na tomto případu demonstrovat, je lepší zobrazení ledvinných pánviček u exkreční urografie než u ultrazvuku.
Zatímco ultrasonograficky byly zjištěny jen všeobecné příznaky poškození ledvin, nález z exkreční urografie byl jednoznačný. Exkreční urografii lze provádět i u pacientů se selháním ledvin, ovšem je třeba zvýšit množství aplikované kontrastní látky a předem zajistit dostatečnou hydrataci pacienta.
MVDr. Jan Macek